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業者様名(法人名) ● ※株式会社や有限会社を必ずお付け下さい。
(例：株式会社〇〇〇)

業者様の電話番号 ●
－ －
※必ず半角数字でご記入下さい。
(○半角：1234 ×全角：１２３４)

業者様のFAX番号 ●
－ －
※必ず半角数字でご記入下さい。
(○半角：1234 ×全角：１２３４)

業者様の都道府県 ●
県をお選び下さい 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 東京都 神奈川県 埼玉県 千葉県 茨城県 栃木県 群馬県 山梨県 新潟県 長野県 石川県 富山県 福井県 愛知県 岐阜県 静岡県 三重県 大阪府 兵庫県 京都府 滋賀県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
↑を先に選択
※市区町村が選べない場合は一度別の県を選んで選択し直して下さい。

業者様の浄化槽業種
浄化槽点検業
浄化槽清掃業
浄化槽設備業
※該当する業種にチェックを入れて下さい。(複数可)

この業者様の感想、口コミ
※全角20文字～200字程度で感想をご記入下さい。
※丁寧な言葉でお願い致します。

この業者様に対する評価
5.0 4.5 4.0 3.5 3.0

お客様の浄化槽のタイプ
単独浄化槽 合併浄化槽
→合併と単独の違いとは？
※単独はトイレのみ合併はそれ以外も処理します。

お客様の浄化槽の人槽
5 6 7 8 10 12以上 不明
→人槽とは？
※人槽とは浄化槽の大きさの目安です。

点検回数
月に1度ぐらい
※必ず半角数字でご記入下さい。
(○半角：1234 ×全角：１２３４)
※清掃料金に含まれている場合は点検回数と料金を0とご記入下さい。

点検料金
1回当たり 円
※必ず半角数字でご記入下さい。
(○半角：1234 ×全角：１２３４)

清掃回数
年に一度ぐらい
※必ず半角数字でご記入下さい。
(○半角：1234 ×全角：１２３４)
※点検料金に含まれている場合は清掃回数と料金を0とご記入下さい。

清掃料金
1回当たり 円
※必ず半角数字でご記入下さい。
(○半角：1234 ×全角：１２３４)